De zorgverlener, bijvoorbeeld een diëtist, helpt met dieetadviezen en begeleiding bij het veranderen van eetpatronen. Bijvoorbeeld bij maagdarmklachten, overgewicht of voedselallergie. Er moet wel sprake zijn van een medisch doel.
Zorg in basispakket
Als verzekerde krijgt u per kalenderjaar maximaal vier uur dieetadvisering vergoed. Preventieve voedingsvoorlichting wordt niet vergoed vanuit het basispakket.
De kosten tellen mee voor uw eigen risico.
Bij de zorgverlener, bijvoorbeeld een ergotherapeut, kunt u terecht als u lichamelijke of geestelijke klachten hebt en als gevolg daarvan praktische problemen ondervindt bij alledaagse activiteiten, zowel privé als op het werk. De ergotherapeut helpt u uw zelfzorg en zelfredzaamheid te bevorderen of te herstellen door het geven van adviezen, instructies, trainingen of behandelingen.
Zorg in basispakket
Per kalenderjaar wordt maximaal 10 uur ergotherapie vergoed. Als u bij uw alledaagse activiteiten geholpen wordt door een mantelzorger, dan mag ook die mantelzorger door de zorgverlener worden geadviseerd, geïnstrueerd of getraind.
De kosten tellen mee voor uw eigen risico.
Fysiotherapie
De zorgverlener, bijvoorbeeld een fysiotherapeut, behandelt lichamelijke klachten als gevolg van een verkeerde houding of beweging. Bijvoorbeeld bij sportblessures, klachten door het werk of een ongeval of ziekte. Of simpelweg omdat het lichaam ouder wordt. Daarnaast adviseert en begeleidt de zorgverlener u zodat u zo goed mogelijk uw dagelijkse activiteiten kunt blijven doen.
Oefentherapie
Bij de zorgverlener, bijvoorbeeld de oefentherapeut, kunt u terecht voor correcties van uw lichaamshouding en manier van bewegen, als die leiden tot lichamelijke klachten. De zorgverlener leert u hoe u het beste kunt bewegen in veelvoorkomende situaties, zowel thuis als op het werk.
Zorg in basispakket
Verzekerden jonger dan 18 jaar
Kinderen krijgen per kalenderjaar maximaal negen behandelingen gewone fysiotherapie of oefentherapie vergoed. Als het resultaat onvoldoende is, kan dat eventueel worden uitgebreid met negen behandelingen oefentherapie of fysiotherapie. Deze aantallen gelden per medische aandoening.
Verzekerden van 18 jaar en ouder
Fysiotherapeutische zorg of oefentherapie wordt alleen vergoed voor een beperkt aantal aandoeningen waarvoor langdurige of chronische behandeling nodig is. De vergoeding uit het basispakket gaat pas in na de eerste negen behandelingen. Medische fitness wordt niet vergoed vanuit het basispakket.
De kosten tellen mee voor uw eigen risico.
De geneesmiddelen, verbandmiddelen en dieetpreparaten die u krijgt voorgeschreven door uw huisarts of specialist krijgt u in principe vergoed van uw verzekeraar. Het kan zijn dat de zorgverzekeraar een voorkeursbeleid heeft. Dan wordt alleen de goedkoopste variant van een medicijn volledig vergoed. Geneesmiddelen die de apotheker zelf bereid worden alleen vergoed als zo'n bereiding bewezen effectief is. Homeopathische middelen en geneesmiddelen die u zonder recept kunt kopen, bijvoorbeeld bij de drogist, krijgt u niet vergoed van uw verzekeraar. Geneesmiddelen die gebruikt worden bij risico op een ziekte bij reizen worden niet vergoed.
Eigen bijdrage
Geneesmiddelen worden ingedeeld in groepen middelen die dezelfde werking hebben. Voor zo’n groep middelen, die onderling vervangbaar zijn, is een vergoedingslimiet vastgesteld. Voor een duurder middel geldt dan een eigen bijdrage.
Kijk voor specifieke informatie over bijbetaling voor geneesmiddelen bij medicijnkosten .
De kosten tellen mee voor uw eigen risico.
De huisarts is het eerste aanspreekpunt voor de beoordeling van medische klachten. Deze arts handelt ongeveer 90% van alle klachten zelf af. Daarbij kan hij bijvoorbeeld laboratoriumtests aanvragen. Die tests leveren hem informatie voor het stellen van de diagnose. Daarna kan een behandelplan worden opgesteld. Het voorschrijven van medicijnen kan onderdeel van de behandeling zijn.
Zorg in basispakket
Zorg door uw huisarts zelf of door de assistent wordt vergoed vanuit het basispakket. De griepprik wordt niet vergoed.
De kosten tellen NIET mee voor uw eigen risico.
Uw zorgverzekeraar kan een groot aantal hulpmiddelen vergoeden. Of een hulpmiddel wordt vergoed hangt af van of u er recht op heeft. Iedere zorgverzekeraar heeft in zijn eigen reglementen aangegeven onder welke voorwaarden en op welke manier een hulpmiddel wordt vergoed. Ook staan in die reglementen richtlijnen over vervanging, wijziging of reparatie van een hulpmiddel. En over het aantal stuks van sommige hulpmiddelen dat u in een bepaalde periode kunt krijgen.
Ook kan uw zorgverzekeraar bepalen:
- wie het hulpmiddel kan leveren;
- of u een verwijzing of iets dergelijks voor nodig heeft;
- op welke termijn u het hulpmiddel kunt krijgen.
Zorg in basispakket
De zorgverzekeraar bepaalt welke hulpmiddelen worden vergoed. Het kan zijn dat u vooraf toestemming nodig heeft van uw zorgverzekeraar. Of dat u bij de aanvraag een toelichting van de arts nodig heeft.
De volgende hulpmiddelen kan uw verzekeraar bijvoorbeeld verstrekken:
- Allergeenvrije en stofdichte hoezen
- Diabeteshulpmiddelen
- Geleidehond
- Loophulpmiddelen
- Meer voorbeelden
De kosten tellen mee voor uw eigen risico.
Bij kraamzorg komt een zorgverlener, bijvoorbeeld een kraamverzorg(st)er, een aantal uren per dag bij u thuis om moeder en baby te verzorgen en het huishouden te doen.
Zorg in basispakket
De duur van de kraamzorg die wordt vergoed is afhankelijk van uw gezinssamenstelling en de aanwezigheid van mantelzorg (hulp van bijvoorbeeld familie of buren). U krijgt minimaal 24 uur en maximaal 80 uur kraamzorg. Deze uren worden vanaf de dag van de bevalling verdeeld over maximaal 10 dagen.
Eigen bijdrage
Voor de kraamzorg thuis moet u voor moeder en baby samen een eigen bijdrage betalen van € 3,50 per uur. Als u na de bevalling op medische indicatie in het ziekenhuis moet blijven, dan hoeft u geen enkele bijdrage te betalen.
Blijft u echter zonder medische indicatie in het ziekenhuis liggen of verblijft u in een kraaminstelling, dan moet u voor de kraamzorg voor zowel uzelf als voor de baby een bijdrage betalen van € 14,- per dag. Plus een extra bijdrage voor uw verblijf in de instelling. Die extra bijdrage is gelijk aan het dagtarief dat de instelling gewoonlijk voor verblijf in rekening brengt min € 100,50.
De kosten tellen NIET mee voor uw eigen risico.
De zorgverlener, bijvoorbeeld een logopedist, behandelt een groot aantal spraak-, lees- en schrijfproblemen.
Zorg in basispakket
Als verzekerde kunt u bij de zorgverlener terecht voor stoornissen van de spraak en het stemgebruik. De zorg moet een geneeskundig doel hebben. Ook moet van de behandeling worden verwacht dat de spraakfunctie of het spraakvermogen verbetert.
Behandeling van dyslexie — een leesprobleem — wordt vergoed uit het basispakket.
Muziektherapie wordt niet vergoed.
De kosten tellen mee voor uw eigen risico.
Zorg in basispakket
Kinderen onder de 22 jaar
Kinderen krijgen de volgende behandelingen bij de tandarts vergoed:
- Een keer per jaar periodiek preventief onderzoek (dat willen zeggen: periodieke controle van de mond, onderzoek naar de oorzaak van klachten, voorlichting over preventief gedrag, het uitvoeren van kleine handelingen en zonodig verwijzing naar een tandarts-specialist).
- Een incidenteel consult (onderzoek naar aanleiding van een klacht).
- Het verwijderen van tandsteen.
- Maximaal twee keer per jaar een fluoridebehandeling (vanaf 6 jaar).
- Verzegeling van kauwvlakken; behandeling van het tandvlees; verdoving; wortelkanaalbehandeling.
- Vullingen.
- Behandeling bij klachten over het kaakgewricht.
- Plaatjes en frameprothesen.
- Kronen en bruggen.
- Kaakchirurgische behandeling (behalve implantaten).
- Röntgenonderzoek (behalve bij gebitsregulatie).
Volwassenen
Voor volwassenen wordt uitsluitend chirurgische tandheelkundige hulp vergoed:
- door een tandarts-specialist (behalve chirurgie aan het tandvlees en het aanbrengen van een implantaat);
- röntgenonderzoek voor deze chirurgische tandheelkundige hulp (door of op verzoek van een tandarts-specialist)
Bijzondere hulp
Eigen bijdrage
Als u als volwassene bijzondere hulp nodig heeft in de vorm van een volledige prothese (kunstgebit), dan moet u daarvoor een bijdrage betalen van € 90,-.
De kosten tellen mee voor uw eigen risico.
Voor alle verzekerden bestaat bij zeer ernstige afwijkingen, zoals een hazenlip, recht op bijzondere tandheelkundige zorg. Het kan daarbij gaan om uitgebreide tandheelkundige hulp, zoals bruggen, of hulp door een tandarts met specifieke deskundigheid, zoals in de gehandicaptenzorg.
Verloskundige hulp voor zwangere vrouwen en hun kind wordt bijvoorbeeld verleend door een verloskundige of huisarts. Deze zorg houdt in: begeleiding en hulp tijdens de zwangerschap (prenataal), de bevalling (nataal) en het kraambed (postnataal).
Zorg in basispakket
Thuisbevalling
In de meeste gevallen begeleidt de verloskundige u bij de thuisbevalling. Alleen als er geen verloskundige beschikbaar is, zal de huisarts u begeleiden. In veel gevallen is ook al een kraamverzorgster aanwezig (zie ook kraamzorg).
Poliklinische bevalling
In de meeste gevallen zal de verloskundige u ook bij de poliklinische bevalling in het ziekenhuis begeleiden. In sommige gevallen zal uw huisarts of een specialist de bevalling begeleiden.
Bevalling met verblijf (medisch noodzakelijk)
Als het medisch noodzakelijk is, kan het zijn dat de verzekerde vrouw in het ziekenhuis moet verblijven. Een verzekerde heeft dan recht op verblijf en recht op kraamzorg voor maximaal 10 dagen.
Bevalling met verblijf (niet medisch noodzakelijk)
Een verzekerde vrouw kan ook verblijven in het ziekenhuis als het niet medisch noodzakelijk is. Een verzekerde heeft dan geen recht op verblijf, zij heeft wel recht op kraamzorg voor maximaal 10 dagen.
Eigen bijdrage
Alleen bij een poliklinische bevalling zonder indicatie moet u rekening houden met de volgende kosten:
- Het tarief van de begeleidende specialist (als u geen gebruik maakt van de verloskundige of huisarts).
- Een eigen bijdrage voor het gebruik van de verloskamer; voor 2005 is dat € 261,50.
De kosten tellen mee voor uw eigen risico.
Medisch-specialistische zorg omvat genees-, heel- en verloskundige zorg verleend door een ziekenhuis, een zelfstandig behandelcentrum of een zelfstandig werkzame medisch specialist. Vindt verblijf in het ziekenhuis plaats, dan vallen ook de verpleging en verzorging onder deze zorg, evenals de daar verleende paramedische of farmaceutische hulp.
Zorg in basispakket
U hebt alleen recht op vergoeding van een medisch-specialistische behandeling:
- als het zorg betreft die medisch-specialisten plegen te bieden en het moet gaan om zorg zoals bepaald door de stand van de (internationale) wetenschap en praktijk en volgens de specialisten zelf sprake moet zijn van een adequate behandeling;
- als u, gelet op uw persoonlijke omstandigheden, redelijkerwijs bent aangewezen op die zorg (ofwel: als die zorg voor u doelmatig is). Of in bepaalde gevallen voldoet aan indicatievoorwaarden.
Onder geneeskundige zorg vallen in ieder geval niet:
- Verblijf in het ziekenhuis langer dan 365 dagen (daarna wordt dit vergoed vanuit de AWBZ).
- Behandeling tegen snurken (uvuloplastiek).
- (Hersteloperatie na) sterilisatie.
- Besnijdenis (ook niet als het medisch noodzakelijk is).
- Alle plastische chirurgie van louter cosmetische aard.
- IVF: de eerste poging en de vierde en verdere pogingen.
Plastische chirurgie
In een aantal gevallen wordt plastische chirurgie vergoed vanuit het basispakket:
- als er afwijkingen in het uiterlijk zijn die leiden tot aantoonbare lichamelijke functiestoornissen;
- bij verminkingen die het gevolg zijn van een ziekte, ongeval of geneeskundige verrichting;
- bij de volgende aangeboren misvormingen: gespleten lip, kaak of gehemelte, misvormingen van botten in het gezicht, goedaardige woekeringen van bloedvaten, lymfevaten of bindweefsel, geboortevlekken of misvormingen van urineweg- of geslachtsorganen;
- uiterlijke geslachtskenmerken bij vastgestelde transsexualiteit.
U heeft geen recht op vergoeding van de volgende plastisch-chirurgische ingrepen, ook al is de ingreep medisch gezien noodzakelijk of is er sprake van ernstig psychisch lijden:
- Bovenooglidcorrectie (u heeft wel recht op deze ingreep, als de verlamming/verslapping het gevolg is van een aangeboren afwijking of een bij de geboorte aanwezige chronische aandoening).
- Borstprothesen (u heeft wel recht op een prothese als gevolg van een (gedeeltelijke) borstamputatie).
- Buikwandcorrectie (abdominoplastiek en liposuctie).
- Flapoorcorrectie.
Second opinion
Verwijzing
De zorgverzekeraar bepaalt of u een verwijzing nodig heeft voor zorg in het ziekenhuis.
De kosten tellen mee voor uw eigen risico.
In beginsel hebt u recht op vergoeding van een second opinion, maar er gelden wel beperkingen. Zo mag het alleen een medisch advies betreffen en niet de behandeling zelf. Uw verzekeraar zal veelal een second opinion vergoeden wanneer er twijfel bestaat over de diagnose of de behandeling bij ernstige ziekten. Het hangt van uw persoonlijke omstandigheden af hoe vaak u recht heeft op vergoeding van een second opinion.
Ziekenvervoer houdt in: het vervoer per ambulance, auto (eigen vervoer of taxi) of openbaar vervoer. In bijzondere omstandigheden kan het vervoer ook op een andere manier plaatsvinden, bijvoorbeeld met een helikopter.
Zorg in basispakket
Ambulance
Medisch noodzakelijk vervoer per ambulance wordt altijd vanuit het basispakket vergoed als het gaat om vervoer naar een ziekenhuis, instelling of zorgverlener voor het verkrijgen van medische zorg en zonodig terug naar huis.
Auto of openbaar vervoer
Vanuit het basispakket worden alleen kosten voor het gebruik van de auto of openbaar vervoer vergoed als u:
- nierdialyses, chemotherapie of radiotherapie moet ondergaan;
- zich uitsluitend kunt verplaatsen met een rolstoel;
- zodanig visueel gehandicapt bent dat u niet zonder begeleider kunt reizen.
Daarnaast omvat vervoer ook vervoer in andere gevallen, als u in verband met de behandeling van een langdurige ziekte of aandoening langdurig bent aangewezen op vervoer en het niet verstrekken of vergoeden van dat vervoer zal leiden tot een onbillijkheid van overwegende aard (aan de zorgverzekeraar). Bij het gebruik van een (eigen) auto kunt u vanuit het basispakket een vergoeding krijgen van € 0,24 per kilometer.
U heeft geen recht op ziekenvervoer als dat verband houdt met weekend- of vakantieverlof vanuit een ziekenhuis of instelling.
Eigen bijdrage
Voor ziekenvervoer — anders dan per ambulance — geldt een eigen bijdrage van € 83,- per kalenderjaar. Deze bijdrage geldt per verzekerde en dus niet meer voor één huishouden tezamen.
De kosten tellen mee voor uw eigen risico.
A udiologische hulp
Bij een audiologisch centrum kunt u terecht voor:
- Onderzoek van de gehoorfunctie.
- Advisering over de aan te schaffen gehoorapparatuur.
- Voorlichting over het gebruik van de apparatuur.
- Psycho-sociale hulp als u problemen hebt met de gestoorde gehoorfunctie.
- Hulp bij het stellen van een diagnose bij spraak- en taalstoornissen voor kinderen tot 7 jaar.
Zorg in basispakket
De kosten tellen mee voor uw eigen risico.
U heeft alleen recht op vergoeding van audiologische hulp als u, gelet op de omstandigheden, redelijkerwijs bent aangewezen op deze hulp. Het gaat er dan om dat de zorg voor u doelmatig moet zijn.
Chronische intermitterende beademing omvat:
- Regelmatig verblijf in een beademingscentrum gedurende minder dan 24 uur voor mechanische beademing.
- Het gebruik - onder verantwoordelijkheid van een beademingscentrum - van mechanische beademingsapparatuur bij de verzekerde thuis of in een lokaliteit waar meerdere mensen van de apparatuur gebruik maken.
In beide gevallen vallen onder de zorg ook de door het beademingscentrum verleende medisch specialistische en farmaceutische zorg. Bovendien omvat de zorg bij verblijf in een beademingscentrum ook verpleging en verzorging.
Zorg in basispakket
U heeft recht op vergoeding van chronische intermitterende beademing als u daarvan redelijkerwijs gebruik moet maken doordat uw ademhalingsfunctie tekortschiet.
De kosten tellen mee voor uw eigen risico.
Erfelijkheidsadvisering houdt in:
- Onderzoek naar en van erfelijke afwijkingen door middel van stamboomonderzoek, chromosoomonderzoek, biochemische diagnostiek, ultrageluidsonderzoek en DNA-onderzoek.
- Het geven van erfelijkheidsadviezen.
- De daarmee samenhangende psycho-sociale begeleiding.
Zorg in basispakket
De kosten tellen mee voor uw eigen risico.
U hebt aanspraak op erfelijkheidsadvisering als u, gelet op uw persoonlijke omstandigheden, redelijkerwijs daarop bent aangewezen.
Hemodialyse omvat:
- Periodiek verblijf in een dialysecentrum voor dialysering.
- Het gebruik — onder verantwoordelijkheid van een dialysecentrum — van dialyseapparatuur bij de verzekerde thuis of in een lokaliteit waar meerdere mensen van de apparatuur gebruik maken.
In beide gevallen vallen ook de door het dialysecentrum verleende medische en farmaceutische hulp onder de zorg, met name de stof erythropoëtine.
Zorg in basispakket
U heeft recht op niet-klinische hemodialyse als u daarvan redelijkerwijs gebruik moet maken doordat uw nierfunctie tekortschiet en u daarvoor niet in een ziekenhuis hoeft te worden opgenomen.
De kosten tellen mee voor uw eigen risico.
Met revalidatiezorg wordt u geholpen als u zich door een ziekte, ongeval of aangeboren aandoening niet (meer) op een gebruikelijke manier kunt bewegen. Het doel is om de beperkingen die daardoor zijn ontstaan, zoveel mogelijk weg te werken. Revalidatie omvat onderzoek, behandeling en advisering. Veelal zult u in dagbehandeling in een revalidatie-instelling worden behandeld, maar u kunt ook worden opgenomen als de revalidatie-arts(en) daarvan betere resultaten verwacht(en).
Zorg in basispakket
Het basispakket vergoedt revalidatiezorg waarbij sprake is van opname tot maximaal één jaar; daarna vindt vergoeding plaats uit de AWBZ.
Eigen bijdrage
Als u 18 jaar of ouder bent en bent opgenomen in een verpleeginrichting, dan moet u vanaf de eerste opnamedag een AWBZ-bijdrage betalen.
De kosten tellen mee voor uw eigen risico.
De trombosehulp omvat:
- Het regelmatig afnemen van bloedmonsters.
- Het (laten) verrichten van laboratoriumonderzoek ter bepaling van de bloedstollingstijd.
- Het in bruikleen ter beschikking stellen van apparatuur en toebehoren waarmee u zelf de bloedstollingstijd kunt meten.
- Uw opleiding in het gebruik van de apparatuur en begeleiding bij het zelf meten.
- Het geven van adviezen over de toepassing van geneesmiddelen ter beïnvloeding van de bloedstolling.
Zorg in basispakket
Trombosehulp wordt vergoed vanuit het basispakket.
De kosten tellen mee voor uw eigen risico.
